Электростимуляция сердца

Лечение аритмий с помощью электростимуляции сердца



В настоящее время для лечения пароксизмальных тахикардий, кроме антиаритмических препаратов, используют также электростимуляцию сердца с помощью имплантируемых устройств.

Оглавление:

Этот метод лечения может применяться с целью как профилактики, так и купирования приступов тахикардии.

Профилактика аритмии при этом достигается в результате длительной (постоянной) электростимуляции, частота которой выше, чем частота спонтанного, ритма, но ниже, чем при потенциальном пароксизме тахикардии. Для купирования аритмии используют кратковременную электростимуляцию [Бредикис Ю. Ю., 1976; Batchelder J. Е., 1975; Spurell R., Sowton E., 1975].

На основании экспериментальных данных эффективность или ее отсутствие при электростимуляции не следует рассматривать как абсолютный дифференциально-диагностический критерий для разграничения механизмов возникновения пароксизмальных тахикардий.

Это связано, в частности, с тем, что при большом расстоянии и низкой скорости проведения между электродом и тем участком миокарда, по которому осуществляется циркуляция волны возбуждения, электрические импульсы могут не достигать путей ри-энтри.



Кроме того, при малом круге циркуляции волны возбуждения и ее большой скорости длина пути может быть такой же, как длина волны возбуждения. Поэтому для проникновения электростимула не существует промежутка между началом и концом волны кругового движения возбуждения [Luderitz W., Steinbeck G., 1975].

Техника стимуляции. В области правой бедренной вены производят местную анестезию, затем осуществляют пункцию вены по методу Сельдингера и по проводнику вводят двухполюсный зонд. Под рентгеновским контролем зонд проводят в правое предсердие или желудочек. При необходимости уточнить диагноз регистрируют внутриполостную электрограмму.

Для обеспечения стимуляции предсердия зонд устанавливают по его правой стенке, а для стимуляции желудочка — в области его верхушки. Затем электроды зонда подключают к специальным входам наружного программированного электростимулятора, с помощью которого и осуществляют выбор эффективного режима стимуляции. Исходя из результатов такого исследования, в дальнейшем решают вопрос об имплантации кардиостимулятора, функционирующего в соответствующем режиме.

Амплитуда искусственного стимула сначала не превышает 5 мА, но если эффект отсутствует и больной не испытывает неприятных ощущений, амплитуду постепенно увеличивают до 15 и даже 20 мА. Стимуляция должна осуществляться на фоне постоянной записи ЭКГ, что позволяет при восстановлении синусового ритма или появлении фибрилляции предсердий своевременно прекратить ее. Если же стимуляция в любом доступном режиме не купирует аритмию, необходимо изменить положение зонда.

Стимуляция может осуществляться в комбинации с медикаментозной терапией, так как этим может быть повышена эффективность лечения либо увеличена безопасность медикаментозной терапии. Этот метод имеет ряд преимуществ перед электроимпульсной терапией, в отличие от которой электростимуляцию можно проводить без наркоза, что особенно важно для пожилых больных и больных, находящихся в тяжелом состоянии.



Кроме того, электростимуляцию при необходимости можно повторять многократно (без отрицательного повреждающего действия на миокард), пока не будет выбран антиаритмический препарат и не установлена его доза, включая сердечные гликозиды.

Показания к использованию данного метода лечения пока ограниченны: в первую очередь — непереносимость антиаритмических препаратов или рефрактерность к ним, а также синдром брадитахикардии.

Известно несколько методов электростимуляции сердца, используемых в клинике для лечения пароксизмальных тахикардий:

  1. частая стимуляция (от 50 до 150 в 1 мин);
  2. очень частая стимуляция (от 150 до 600, реже до 1200 в 1 мин);
  3. парная стимуляция;
  4. программированная стимуляция (индивидуально подобранный режим стимуляции сердца) одиночными или спаренными импульсами или навязывание ритма в режиме «по требованию».

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Частая стимуляция осуществляется электростимулами, обычно лишь несколько превышающими частоту спонтанного ритма (синусового или эктопического). Однако иногда, при возможности навязывания ритма, она может быть ниже подавляемой эктопической частоты сердечного ритма. Частая стимуляция используется для лечения остро возникающих нарушений ритма сердца (например, у больных инфарктом миокарда, у оперированных на сердце), а также у больных с наджелудочковыми тахикардиями…



Программированная электростимуляция одиночными или двойными электростимулами, нанесенными в определенную фазу сердечного цикла, т. е. с точно установленной величиной задержки по отношению к эктопическим импульсам, подавляет наджелудочковые тахикардии, тахикардии при дополнительных путях проведения возбуждения и желудочковую тахикардию. Эта стимуляция начинается автоматически при возникновении тахикардии и может осуществляться как с предсердий, так и с желудочков. Величина задержки…

Аритмии. Медикаментозная терапия. Кардиоверсия. Электростимуляция сердца

Аритмии сердца, как правило, возникают внезапно и так же внезапно могут прекратиться; нередко сопровождаются нарушениями гемодинамики и приводят к остановке кровообращения.

Причинами нарушений сердечного ритма могут быть не только патология сердца, но и различные нарушения водно-электролитного баланса, анемия, гипертиреоз, передозировка лекарственных средств (производных дигиталиса, теофиллина и др.), а также внутрисердечное раздражение электрода или дисфункция кардиостимулятора. У пациентов, находящихся в отделениях ИТ, наиболее распространенными нарушениями ритма являются тахиаритмии. Они могут быть с узкими или уширенными комплексами QRS. Тахиаритмии с гипотензией, отеком легких или болевым синдромом должны немедленно быть купированы медикаментозно или кардиоверсией.

Тахикардии с узкими комплексами QRS.Среди тахикардии с узкими комплексами QRS наиболее распространены синусовая тахикардия и мерцание предсердий. При синусовой тахикардии ЧСС у взрослых составляет 100—180 в минуту. Чаще всего это симптоматическая тахикардия. Нарушения гемодинамики при синусовой тахикардии (снижение CB) возникают при ЧСС>200 в минуту, а так как ЧСС редко бывает>180 в минуту, то при здоровом сердце нарушения гемодинамики незначительные.

Основным принципом лечения синусовой тахикардии является устранение ее причин. Препаратами выбора для уменьшения ЧСС являются β-блокаторы.



Мерцание и трепетание предсердийчаще наблюдаются в отделениях ИТ у больных с заболеваниями сердца, пожилого возраста, с тирео-токсикозом и в первые 5 дней после операций на сердце.

При нарушениях гемодинамики необходима немедленная терапия. Если трепетание предсердий сопровождается снижением АД, то нужно провести либо электростимуляцию предсердий с частотой, превышающей частоту трепетания, либо кардиоверсию постоянным током (одиночным импульсом 25—50 Дж). При мерцании предсердий с низким АД проводят кардиоверсию постоянным током 50—100 Дж. Если это воздействие оказалось неэффектив-

Таблица 19.1. Дозы антиаритмических препаратов при мерцании и трепетании предсердий

ным, то разряды повторяют, постепенно увеличивая величину разряда до 200 Дж.

Если нет нарушений гемодинамики, проводят терапию, направленную на урежение ритма. Применяют такие препараты, как дигоксин (при пульсе 100—140 в минуту). При пульсе более 140 в минуту используют β-блокаторы (в случаях избытка катехоламинов, острого инфаркта миокарда, оперативных вмешательств), эсмолол или верапамил. Если терапия неадекватна, то возможно введение новокаинамида, а затем и амиодарона (табл. 19.1). При неэффективности медикаментозной терапии показано применение кардиоверсии постоянным током [Марино П., 1998].



Предсердная многоочаговая (хаотичная) тахикардиячасто встречается у пациентов с заболеваниями легких, нередко связана с применением теофиллина. Характерные изменения на ЭКГ: зубцы P имеют различную форму, нестабильны интервалы P-R.

Лечение заключается в отмене теофиллина, назначении препаратов магния (при нормальном содержании магния в сыворотке крови). Препаратом выбора является верапамил. Антиаритмическая терапия при этом виде нарушений ритма чаще всего неэффективна.

Тахикардии с широкими комплексами QRSчаще всего являются желудочковыми, но могут быть и наджелудочковыми с нарушением проводимости. Если на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими комплексами QRS и при этом у пациента не определяется пульс или имеется гипотензия, необходимо срочное проведение синхронизированной кардиоверсии. Если это лечение провести невозможно, то внутривенно одномоментно вводят лидокаин в дозе 1 — 1,5 мг/кг массы тела, через 5—10 мин — 0,5—0,75 мг/кг внутривенно за 5—10 мин (максимальная доза 3 мг/кг). В случае неэффективности препарата возникает подозрение на желудочковое происхождение тахикардии. В этом случае препаратом выбора является аденозин. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 6—12 мг (инфузию можно повторить 2—3 раза). Если ни лидокаин, ни аденозин не купировали тахикардию, то применяют прокаинамид (новокаинамид) в дозе 20—30 мг/мин (не быстрее 50 мг/мин). В случае, если развившаяся тахикардия угрожает жизни больного, показано очень быстрое введение прокаинамида, ибо он обеспечивает достаточно долгое урежение ритма, как при желудочковых, так и при наджелудочковых та-хикардиях.

Если весь примененный арсенал препаратов не дал эффекта, необходимо вводить бретилий в дозе 5 мт/кг медленно (более 10 мин); показаны повторные введения — до общей дозы 30 мг/(кг-сут). При неэффективности медикаментозной терапии должна быть осуществлена синхронизированная кардиоверсия [Марино П., 1998; Marini JJ., Wheeler A.P., 1997].

Желудочковые аритмии.Причинами появления желудочковых эктопических очагов возбуждения у пациентов ОРИТ могут быть:

• ишемия или инфаркт миокарда;

• нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия и др.);

• нарушения КОС (особенно респираторный алкалоз, который может повысить возбудимость миокарда вследствие изменения содержания Ca 2+ );

• лекарственные средства (наиболее часто препараты наперстянки и теофиллин). Аритмогенными свойствами обладают также противоаритмические препараты (новокаинамид, хинидин и др.).

Кардиостимулятор: виды, показания, операция по установке, жизнь с ЭКС, прогноз

За последние десятилетия медицина достигла немыслимых высот. Особенно это наглядно проявляется в кардиологии и в кардиохирургии. Еще сто лет назад кардиологи и представить себе не могли, что однажды они смогут не только буквально «заглянуть» в сердце и увидеть его работу изнутри, но и заставить сердце работать в условиях, казалось бы, неизлечимых болезней, в частности серьезных нарушений сердечного ритма. В таких случаях для спасения жизни пациента применяются искусственные кардиостимуляторы.

Какие бывают кардиостимуляторы?

Искусственный кардиостимулятор сердца (электрокардиостимулятор, ЭКС) — это сложное электронное устройство, снабженное микросхемой, позволяющей воспринимать изменения в деятельности сердечной мышцы и производить коррекцию сокращений миокарда в случае необходимости. Такой прибор состоит из следующих частей:


  • Титановый корпус, в котором находятся:
    1. батарея, с помощью которой вырабатывается энергия для создания электрических импульсов,
    2. микросхема, позволяющая получать и интерпретировать электрические потенциалы сердечной мышцы, или, другими словами, электрокардиограмму,
  • Коннекторный блок, осуществляющий соединение корпуса и электродов.
  • Электроды, внедряемые непосредственно в сердечную мышцу, осуществляющие считывание информации об электрической активности сердца и несущие электрические заряды, стимулирующие правильные сокращения сердечной мышцы.
  • Программатор – это компьютер, который находится в лечебном учреждении, где была произведена имплантация ЭКС. С его помощью осуществляется установка и при необходимости смена настроек работы кардиостимулятора.

Расположение электродов в сердце

Электрокардиостимулятор (ЭКС) производит запись и интерпретацию кардиограммы, исходя из чего и осуществляет свои функции.

Так, при пароксизме желудочковой тахикардии (частом ритме) кардиовертер-дефибриллятор производит электрическую «перезагрузку» сердца с последующим навязыванием правильного ритма путем электрической стимуляции миокарда.

Другой вид ЭКС – искусственный водитель ритма (пейсмекер), стимулирует сокращения миокарда при опасной брадикардии (замедленном ритме), когда редкие сердечные сокращения не позволяют обеспечить адекватный выброс крови в сосуды.

Кроме подобного подразделения, кардиостимулятор может быть одно-, двух- или трехкамерным, состоящим соответственно из одного, двух или трех электродов, подводимым к одной или нескольким камерам сердца – к предсердиям или желудочкам. Лучшим кардиостимулятором на сегодняшний день является двухкамерное или трехкамерное устройство.

В любом случае, основная функция ЭКС сводится к тому, чтобы выявить, интерпретировать нарушения ритма, могущие привести к остановке сердца, и своевременно их исправить посредством стимуляции миокарда.

Показания к операции

Основным показанием к проведению кардиостимуляции является наличие у пациента аритмии, протекающей по типу бради- или тахикардии.



К брадиаритмиям, требующим установки искусственного водителя ритма, относятся:

  1. Синдром слабости синусового узла, проявляющийся урежением частоты сердечных сокращений менее 40 в минуту, и включающий в себя полную синоатриальную блокаду, синусовую брадикардию, а также синдром бради – тахикардии (эпизоды резкой брадикардии, внезапно сменяющиеся приступами пароксизмальной тахикардии),
  2. Атриовентрикулярная блокада II и III степени (полная блокада),
  3. Синдром каротидного синуса, проявляющийся резким замедлением пульса, головокружением и возможной потерей сознания при раздражении каротидного синуса, расположенного в сонной артерии поверхностно под кожей на шее; раздражение может быть вызвано узким воротником, тугим галстуком или слишком активными поворотами головы,
  4. Любой вид брадикардии, сопровождающийся приступами Морганьи – Эдемса – Стокса (МЭС) – приступами потери сознания и/или судорог, возникающих вследствие кратковременной асистолии (остановки сердца) и могущих привести к летальному исходу.

К тахиаритмиям, способным вызвать тяжелые осложнения и нуждающимся в искусственной кардиостимуляции, относятся:

  • Пароксизмальная желудочковая тахикардия,
  • Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия и трепетание предсердий),
  • Частая желудочковая экстрасистолия, имеющая высокий риск перехода в мерцание и трепетание желудочков.

Видео: об установке кардиостимулятора при брадикардии, программа «О самом главном»

Противопоказания к операции

Противопоказаний для имплантации кардиостимулятора по жизненным показаниям нет. Операция может быть проведена даже у пациентов с острым инфарктом миокарда, если последний осложнился полной АВ-блокадой или иными тяжелыми нарушениями ритма.

Тем не менее, если на данный момент жизненных показаний у пациента нет, и он может прожить без кардиостимулятора еще какое-то время, операция может быть отсрочена в случаях, если:

  1. У пациента имеется лихорадка или острые инфекционные заболевания,
  2. Обострение хронических заболеваний внутренних органов (бронхиальная астма, язва желудка и др),
  3. Психические заболевания с недоступностью пациента продуктивному контакту.

В любом случае, показания и противопоказания определяются строго индивидуально для каждого отдельного пациента, и четких критериев не существует.



Подготовка и анализы перед операцией

Необходимость кардиохирургического вмешательства может быть экстренной, когда без операции по установке ЭКС жизнь пациента невозможна, или плановой, когда его сердце несколько месяцев может самостоятельно работать даже с нарушениями ритма. В последнем случае операция проводится планово, и перед ее выполнением желательно провести полное обследование пациента.

В разных клиниках перечень необходимых анализов может различаться. В основном должны быть выполнены следующие:

  • ЭКГ, в том числе суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру, позволяющее зарегистрировать даже очень редкие, но значимые нарушения ритма в течение периода от одних суток до трех,
  • ЭхоКГ (УЗИ сердца),
  • Анализ крови на гормоны щитовидной железы,
  • Осмотр кардиолога или аритмолога,
  • Клинические анализы крови – общий, биохимический, анализ крови на свертываемость,
  • Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С,
  • Общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист,
  • ФГДС для исключения язвенной болезни желудка – при ее наличии обязательно лечение у гастроэнтеролога или терапевта, так как после операции назначаются препараты, разжижающие кровь, но оказывающие разрушающее действие на слизистую оболочку желудка, что может привести к желудочному кровотечению,
  • Консультация ЛОР-врача и стоматолога (для исключения очагов хронической инфекции, могущей оказать негативное влияние на сердце, при выявлении очаги должны быть своевременно санированы и пролечены),
  • Консультации узких специалистов, если есть хронические заболевания (невролог, эндокринолог, нефролог и др),
  • В некоторых случаях может понадобиться МРТ головного мозга, если у пациента был инсульт.

Как проводится операция?

Операция по установке кардиостимулятора относится к рентгенохирургическим методам и проводится в условиях рентген-операционной под местной анестезией, реже под общим наркозом.

Ход операции

Пациент на каталке доставляется в операционную, где производится местное обезболивание участка кожи под левой ключицей. Затем выполняется надрез кожи и подключичной вены, и после введения в нее проводника (интродьюсера) по вене проводится электрод. Электрод не пропускает рентгеновские лучи, в связи с чем его продвижение в полость сердца по подключичной, а затем по верхней полой вене, хорошо отслеживается с помощью рентгена.

После того, как кончик электрода оказался в полости правого предсердия, врач пытается найти наиболее удобное для него место, в котором соблюдались бы оптимальные режимы стимуляции миокарда. Для этого врач с каждой новой точки производит запись ЭКГ. После нахождения лучшего места расположения электрода осуществляется его фиксация в стенке сердца изнутри. Существует пассивная и активная фиксация электрода. В первом случае электрод закрепляется с помощью усиков, во втором – с помощью штопорообразного крепления, как бы «ввинчиваясь» в сердечную мышцу.



После того, как кардиохирургу удалось удачно зафиксировать электрод, он подшивает титановый корпус в толще грудной мышцы слева. Далее производится ушивание раны и накладывание асептической повязки.

В целом вся операция занимает не более пары часов и не доставляет пациенту значимого дискомфорта. После проведения установки ЭКС врачом осуществляется программирование устройства с помощью программатора. Задаются все необходимые настройки – режимы записи ЭКГ и стимуляции миокарда, а также параметры распознавания физической активности пациента с помощью специального сенсора, в зависимости от которых осуществляется тот или иной режим активности кардиостимулятора. Также производится настройка аварийного режима, при котором кардиостимулятор может проработать еще какое-то время, например, в том случае, если заряд батареи на исходе (обычно его хватает на 8-10 лет).

После этого пациент несколько дней находится в стационаре под наблюдением, а затем выписывается на долечивание в домашних условиях.

Видео: установка кардиостимулятора — медицинская анимация

Как часто заменять стимулятор?

Еще несколько десятилетий назад повторная операция требовалась уже через два года после первой установки ЭКС. В настоящее время замена ЭКС может осуществляться не ранее 8-10 лет после первой операции.

Какова стоимость операции?

Стоимость операции рассчитывается исходя из целого ряда условий. Сюда относятся цена кардиостимулятора, стоимость самой операции, длительность пребывания в стационаре и курса реабилитации.



Цены на кардиостимуляторы отечественного и импортного производства разнятся и составляют на одно-, двух- и трехкамерные от 10 до 70 тыс руб, от 80 до 200 тыс руб, и от 300 до 500 тыс руб соответственно.

Здесь необходимо отметить, что отечественные аналоги ничуть не хуже импортных, тем более что вероятность отказа работы стимулятора во всех моделях составляет менее сотой процента. Поэтому врач поможет подобрать для каждого пациента наиболее приемлемый в ценовом отношении кардиостимулятор. Также существует система обеспечения высокотехнологичными видами помощи, в том числе и кардиостимуляторами, по квоте, то есть бесплатно (в системе ОМС). В этом случае пациенту необходимо оплатить лишь пребывание в клинике и дорогу до города, в котором производится операция, если такая необходимость возникнет.

Осложнения

Осложнения встречаются довольно редко и составляют 6.21% у пациентов старше 65 лет и 4.5% у лиц молодого возраста. К ним относятся:

  1. Инфекционные осложнения – нагноение раны, формирование гнойного свища, сепсис (заражение крови),
  2. Дислокация (смещение электродов в полости сердца),
  3. Кровотечение и тампонада сердца (скопление крови в полости перикарда, или околосердечной сумки),
  4. Стимуляция мышц груди и диафрагмы,
  5. Потеря детекторной (воспринимающей) функции стимулятора, приводящая к нарушению режимов стимуляции миокарда,
  6. Раннее истощение стимулятора,
  7. Перелом электрода.

Профилактикой осложнений является качественное проведение операции и адекватное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде, а также своевременное перепрограммирование настроек при необходимости.

Образ жизни после операции

Дальнейший образ жизни с кардиостимулятором можно охарактеризовать следующими составляющими:


  • Посещение кардиохирурга раз в три месяца на протяжении первого года, раз в полгода на втором году и раз в год в последующем,
  • Подсчет пульса, измерение АД и оценка своего самочувствия в покое и при нагрузках с регистрацией полученных данных в собственном дневнике,
  • К противопоказаниям после установки ЭКС относятся злоупотребление алкоголем, длительные и изнуряющие физические нагрузки, несоблюдение режима труда и отдыха,
  • Не возбраняется занятие легкими физическими упражнениями, так как не только можно, но и нужно проводить тренировку сердечной мышцы с помощью занятий, если у пациента нет тяжелой сердечной недостаточности,
  • Наличие ЭКС не является противопоказанием для беременности, но пациентка всю беременность должна наблюдаться у кардиохирурга, а родоразрешение обязательно проводится путем кесарева сечения в плановом порядке,
  • Работоспособность пациентов определяется с учетом характера выполняемой работы, наличия сопутствующей ИБС, хронической сердечной недостаточности, а вопрос о потере трудоспособности решается коллегиально с привлечением кардиохирурга, кардиолога, аритмолога, невролога и других специалистов,
  • Пациенту с ЭКС может быть присвоена группа инвалидности, если условия труда определены клинико – экспертной комиссией как тяжелые или могущие нанести вред стимулятору (например, работа с помощью электросварочного или электросталеплавильного аппаратов, иных источников электромагнитного излучения).

Кроме общих рекомендаций, пациент должен всегда при себе иметь паспорт (карточку) кардиостимулятора, и с момента операции он является одним из главных документов пациента, ведь в случае оказания неотложной помощи врач должен быть осведомлен о типе кардиостимулятора и причине, почему его установили.

Несмотря на то, что стимулятор оснащен встроенной системой защиты от электромагнитного излучения, являющегося помехой для его электрической активности, пациенту рекомендуется находиться на расстоянии не менеесм от источников излучения – телевизора, сотового телефона, фена, электробритвы и других электроприборов. Разговаривать по телефону лучше с помощью руки с противоположной стимулятору стороны.

Также категорически противопоказано проведение МРТ лицам с ЭКС, так как столь сильное магнитное поле способно вывести из строя микросхему стимулятора. МРТ при необходимости может быть заменена компьютерной томографией или рентгенографией (при этом нет источника магнитного излучения). По этой же причине строго запрещается проведение физиотерапевтических методов лечения.

Прогноз

В заключение хотелось бы отметить, что еще сто лет назад люди, и особенно дети часто погибали от врожденных и приобретенных тяжелых нарушений сердечного ритма. Благодаря достижениям современной медицины резко снижается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и от жизнеугрожающих аритмий. Немалую роль в этом играет имплантация кардиостимулятора.

Например, прогноз для полной АВ-блокады с приступами МЭС без оперативного лечения является неблагоприятным, в то время как после лечения увеличивается продолжительность жизни и улучшается ее качество. Поэтому пациенту не следует опасаться операции по установке ЭКС, тем более что травматичность и риск развития осложнений минимальны, а польза от этого прибора неизмеримо высока.

Книга: Инфаркт миокарда

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Лечение нарушения проводимостиРеанимация при инфаркте миокарда (лечение остановки сердца)



Электрическая стимуляция сердца

Учащения ритма желудочков без восстановления предсердно-желудочковой проводимости можно добиться и методом электростимуляции сердца, суть которого заключается в возбуждении миокарда электрическими импульсами определенных параметров, под влиянием которых происходит сокращение сердца. Электрические импульсы вырабатываются специальными приборами, получившими название электрических кардиостимуляторов.

Электрические стимуляторы бывают различной конструкции. Они имеют батарейное или сетевое питание. В одних аппаратах параметры и частота следования импульсов могут регулироваться в широких пределах, в других они фиксированы. Существуют аппараты, работающие с учетом электрической активности самого сердца (например, включающиеся при уменьшении частоты сердечных сокращений ниже установленного предела и автоматически отключающиеся при учащении собственных сердцебиений) и независимо от них и т. д.

При лечении нарушений проводимости у больных острым ИМ желательно использовать кардиостимуляторы, работающие с учетом электрической активности сердца больного. Это обусловлено тем, что обычно у них блокада имеет преходящий характер. Если этот момент (восстановление проводимости) будет пропущен, то -создадутся условия, при которых сердце будет находиться под влиянием двух водителей ритма одновременно: естественного — синусового узла и искусственного— кардиостимулятора. Такое «соревнование» водителей чревато серьезными нарушениями ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

Различают электростимуляцию временную и постоянную. Временную осуществляют при преходящих нарушениях ритма и проводимости, постоянную — при стойких формах. Для временной стимуляции, как правило, используют аппараты, находящиеся вне тела больного, при постоянной стимуляции их чаще имплантируют (под грудные мышцы, под кожу живота и т. д.). У больных в остром периоде ИМ проводят электростимуляцию при помощи наружного водителя ритма. Необходимость в имплантации может появиться лишь в дальнейшем, если атриовентрикулярная блокада перейдет в постоянную форму.

Разработаны различные методы временной электрической стимуляции сердца. Наиболее эффективный и распространенный из них — трансвенозная эндокардиальная стимуляция сердца. При этом методе электрод по венам проводится в правые отделы сердца, где соприкасается с эндокардом предсердия (предсердная стимуляция, например, при снижении функциональной способности синусового узла и нормальной предсердно-желудочковой проводимости) или желудочка (при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости). Для этого производят венесекцию или венепункцию с последующим введением электрода для стимуляции сердца через просвет пункционной иглы или специального приспособления. Наиболее прост технически и удобен способ пункционного введения зонда через подключичные вены, особенно слева.



Контроль за положением электрода осуществляют путем рентгенологического исследования или ориентируясь на форму электрокардиографических комплексов (использование внутриполостных отведений или изменений конфигурации комплексов ЭКГ при пробной электростимуляции). Например, при стимуляции правого желудочка появляется электрокардиографическая картина блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Предпочтительней рентгенологический контроль: в большинстве случаев он значительно упрощает и ускоряет процедуру. После того как электрод введен и установлен в нужной позиции, его необходимо зафиксировать в этом положении. Использование биполярного электрода позволяет сразу же после этого начать стимуляцию. Если введен однополюсный электрод, то следует подключить и другой, например, ввести игольчатый электрод под кожу. Всю манипуляцию осуществляют под местной анестезией.

В отдельных случаях, когда тяжесть состояния больного заставляет начинать электростимуляцию сердца безотлагательно, используют трансторакальный путь введения электрода. Для этого толстой иглой-троакаром пунктируют желудочек сердца (иглу вводят в четвертое межреберье слева от грудины). После проникновения в желудочек (через иглу легко аспирируется кровь) в просвет иглы вводят электрод, который быстро проводят в полость желудочка. Таким способом обычно пользуются в тех случаях, когда больной находится в бессознательном состоянии.

Технически наиболее прост метод наружной стимуляции сердца. Он требует импульсов тока высокого напряжения — порядка нескольких десятков вольт. Наружная стимуляция болезненно переносится больными, вызывает сокращения скелетной мускулатуры. Метод наружной стимуляции сердца малоэффективен и в настоящее время практически оставлен. К нему следует прибегать только в ургентных случаях и как можно скорее переходить на трансвенозную эндокардиальную стимуляцию.

Частота следования стимулирующих импульсов может быть различной. Для определения оптимальной частоты электростимуляции можно пользоваться рядом показателей (например, минутный объем сердца, центральное венозное давление и др.). В среднем она устанавливается на уровне 80—90 импульсов в минуту. Параметры электрических импульсов подбираются индивидуально. Сила тока при правильно проводимой эндокардиальной стимуляции в десятки раз меньше, чем при наружной. Практически после того как найден порог чувствительности данного больного (минимальная сила импульса, вызывающего сокращение сердца), величина рабочих импульсов устанавливается выше пороговой приблизительно в l’/г—2 раза. В значительном большинстве случаев при правильно установленном зонде, когда его конечная часть располагается в трабекулярных мышцах верхушки правого желудочка (при поперечной блокаде), пороговая сила импульсов не превышает 0,8—1 мА, а рабочая — 1,5—2 мА. При неправильном положении электродов (например, в коронарном синусе) пороговая сила тока обычно значительно выше.

Длительность электростимуляции зависит от продолжительности нарушений ритма. В частности, предсердно-желудочковая блокада при остром ИМ в большинстве случаев относительно кратковременна и проходит самостоятельно или под влиянием лекарственных препаратов. В более редких случаях атриовентри-кулярная проводимость не восстанавливается. Если после отключения электростимулятора появляются выраженные признаки недостаточности кровообращения или другие серьезные нарушения функции сердца, то необходимо обсудить вопрос о переводе больного на постоянную стимуляцию. Операция имплантации, искусственного водителя ритма может быть произведена после того, как произойдет процесс рубцевания очага некроза (приблизительно через 1 мес от начала заболевания).



При правильной методике проведения манипуляции трансвенозная эндокардиальная электростимуляция сердца дает мало осложнений. Наиболее частые из них — флебиты. Кроме того, в силу механического раздражения стенки сердца введение зонда может сопровождаться экстрасистолией, а в весьма редких случаях и фибрилляцией желудочков. Это заставляет иметь под рукой все необходимое для проведения соответствующих мероприятий, в первую очередь полностью готовый к работе электрический дефибриллятор.

Инфекция — относительно частое осложнение трансвенозной эндокардиальной электростимуляции сердца с наружным водителем ритма. У тяжелобольных и ослабленных она нередко развивается через несколько дней после установки зонда, особенно через вены конечностей, даже если вся процедура проводилась с соблюдением правил асептики и антисептики. Обычно речь идет о флебите и тромбофлебите, однако в редких случаях может возникнуть и сепсис. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется тщательный уход за местом пункции (секции). Профилактическое применение антибиотиков малоэффективно. Лечение тромбофлебита проводят по общим правилам. Следует лишь помнить, что все попытки лечения обычно не приводят к успеху до тех пор, пока зонд не будет удален. При необходимости продолжить электростимуляцию перед удалением зонда из инфицированной вены рекомендуется установить второй зонд, используя для этого другой доступ.

Периодически (не реже 1 раза в сутки) электростимуляцию следует на короткое время (несколько секунд) прекращать для контроля за собственным ритмом сердца больного.

Если восстановилась нормальная проводимость либо осталась блокада I степени или II степени с редкими периодами Самойлова — Венкебаха, то не следует сразу же удалять зонд: иногда у больных острым ИМ наблюдается повторное развитие предсердно-желудочковой блокады и асистолии. С другой стороны, и зонд в сердце — небезразличная вещь для больного (опасность инфекции и т. п.). Мы рекомендуем оставлять зонд на месте не более 3—5 дней после нормализации ритма при предсердно-желудочковых блокадах без сопутствующего нарушения внутрижелудочковой проводимости (обычно при задних ИМ) и на более длительный срок (до 2 нед и более), если наблюдаются сопутствующие нарушения внутрижелудочковой проводимости (обычно при передних ИМ).

Электростимуляция сердца имеет значительные преимущества перед медикаментозными методами лечения поперечной блокады при остром ИМ. Этот технически простой и при наличии опытного персонала достаточно безопасный метод позволяет навязать сердцу практически любую частоту и легко менять ее в широких пределах. Электростимуляция может быть быстро начата и немедленно прекращена как только исчезает необходимость в ней. Наконец, она не только не мешает проведению медикаментозной терапии, но, наоборот, в ряде случаев создает для нее благоприятную основу. Например, одно из противопоказаний к применению сердечных гликозидов — нарушение проводимости. На фоне же электростимуляции или даже тогда, когда зонд введен в сердце профилактически, т. е. имеется возможность немедленно начать электростимуляцию, как только в этом появится необходимость, можно не бояться временного усугубления предсердно-желудочковой блокады (например, переход из неполной в полную), так как частота сердцебиения контролируется искусственным водителем ритма. То же самое можно сказать об использовании при блокадах антиаритмических и некоторых других препаратов.



Электростимуляция при предсердно-желудочковой блокаде у больных острым ИМ показана: 1) при наличии приступов Адамса — Стокса — Морганьи; 2) при выраженной, особенно прогрессирующей недостаточности кровообращения; 3) если предсердно-желудочковая блокада сопровождается другими нарушениями ритма (например, пароксизмами желудочковой тахикардии); 4) если число сокращений желудочков сердца менее 40—45 в минуту.

При приступах Адамса — Стокса — Морганьи имеются жизненные показания к электростимуляции. Она, безусловно, показана и при наличии признаков недостаточности кровообращения, так как у больных острым ИМ адекватный минутный объем поддерживается во многом за счет учащения сердечных сокращений. Этот механизм компенсации оказывается нарушенным в условиях блокады. Для того чтобы улучшить гемодинамику, наряду с применением кардиотонических и прочих препаратов необходимо увеличить частоту сердечных сокращений. В отдельных случаях явления сердечной декомпенсации уменьшаются и даже исчезают уже в результате одной электростимуляции. Как уже упоминалось, при электростимуляции создаются благоприятные условия для использования сердечных гликозидов. Если на фоне предсердно-желудочковой блокады развиваются желудочковая экстрасистолия и пароксизмы желудочковой тахикардии, то значительно возрастает вероятность возникновения фибрилляции желудочков. При учащении сердечных сокращений эти нарушения обычно исчезают. По той же причине (благоприятный фон для проявления активности эктопических очагов), а также из-за потенциальной опасности развития сердечной декомпенсации рекомендуется начинать электростимуляцию, если частота сердечных сокращений не превышает 40—45 в минуту.

В ряде случаев даже при наличии предсердно-желудочковой блокады начинать электростимуляцию нецелесообразно. Так, при умеренно выраженной недостаточности кровообращения и предсердно-желудочковой блокаде I—II степени с частотой желудочковых сокращений более 65—70 в минуту электростимуляция вряд ли приведет к улучшению гемодинамики. Тем не менее необходимость в немедленном начале электростимуляции у такого больного всегда может возникнуть, ибо в силу естественного течения процесса или под влиянием каких-то воздействий степень блокады может увеличиваться. Для того чтобы во всеоружии встретить такое осложнение, зонд-электрод в правый желудочек вводят профилактически, но электростимуляцию не начинают, пока в ней нет необходимости. Профилактическое введение зонда для стимуляции рекомендуется во всех случаях, когда особенно высока вероятность развития предсердно-желудочковой блокады III—IV степени или асистолии. Оно представляется оправданным, во-первых, при предсердно-желудочковой блокаде III—IV степени независимо от локализации ИМ и сопутствующих осложнений, так как даже при, казалось бы, самом благоприятном течении возможны внезапные изменения состояния больного.

Во-вторых, при предсердно-желудочковой блокаде I—II степени, так. как у значительной части больных в последующем нарушения проводимости прогрессируют. Мы считаем эту тактику безусловно оправданной при ИМ передней локализации. Для ИМ диафрагмальной локализации (при блокаде монофасцикулярного типа) это положение во многом спорно. Однако мы предпочитаем прибегнуть к профилактическому введению зонда для электростимуляции, если убеждаемся, что блокада усугубляется. В-третьих, и сейчас, пожалуй, это наиболее обширная и дискуссионная группа — при нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Если одни авторы считают целесообразным введение электрода уже при блокаде одной из ветвей, то другие — и таких большинство — идут на это только при появлении признаков поражения по меньшей степени по двум ветвям. Мы тоже склонны выбрать эту позицию, особенно когда речь идет об инфаркте диафрагмальной локализации. Но, безусловно, все эти больные нуждаются в самом тщательном контроле и срок пребывания в блоке интенсивного наблюдения им должен быть существенно продлен (как минимум до 10 — 14 дней). Признаки поражения двух, а тем более трех ветвей предсердно-желудочкового пучка — показание к профилактическому введению зонда при любой локализации инфаркта, так как свидетельствуют о высокой вероятности развития поперечной блокады дистального типа со всеми вытекающими отсюда последствиями. В диагностически затруднительных случаях важная дополнительная информация может быть получена с помощью регистрации электрической активности проводящей системы сердца.

В-четвертых, мы считаем показанным профилактическое введение зонда при любой степени предсердно-желудочковои блокады и при комбинированных нарушениях внутрижелудочковой проводимости, если предполагается проводить лечение препаратами, влияющими на проводимость. К этой же группе показаний мы относим такие вмешательства в остром периоде заболевания, как коронарная ангиография, внутрикоронарное введение лекарственных веществ, например фибринолизина.



В-пятых, мы прибегаем к этой манипуляции в тех случаях, когда у больного острым ИМ с нарушениями предсердно-желудочковои или внутрижелудочковой проводимости появляются показания к электроимпульсной терапии, так как при этом повышается склонность к развитию постконверсионной асистолии.

Если лечебное учреждение располагает квалифицированными кадрами врачей, в совершенстве владеющих методикой временной трансвенозной эндокардиальной электростимуляции, медицинских сестер, которые могут обеспечить соответствующий уход и контроль за состоянием этих больных, необходимое оборудование, то вероятность осложнений, связанных с проведением этой манипуляции, резко снижается. В этих условиях показания к введению зонда-электрода могут быть расширены.

Какова тактика врача при поперечной блокаде у больного острым ИМ?

В зависимости от характера нарушений проводимости и сопутствующих осложнений принимается решение о проведении электростимуляции или профилактическом введении зонда. Если необходимо навязать искусственный ритм безотлагательно (например, при асистолии), то можно использовать трансторакальное введение зонда-электрода. Если ситуация менее острая, то рекомендуется наладить в/в капельную инфузию изупрела (или другого подобного препарата) и прекратить ее как только возможно будет начать электростимуляцию. В еще менее срочных случаях, например при монофасцикулярной предсердно-желудочковой блокаде, можно приступить к введению зонда для электростимуляции и без параллельного применения изупрела. Если нет противопоказаний, то возможно пробное применение атропина. Параметры электростимуляции целесообразней всего подбирать на основании физикальных признаков (см. выше). Необходим контроль за АД и весьма желателен рентгенологический контроль за состоянием малого круга кровообращения. На фоне электростимуляции или профилактически введенного зонда по обычным показаниям проводится соответствующая терапия анальгетиками, антикоагулянтами, сердечными гликозидами, мочегонными и т. п. В случаях тяжелой недостаточности кровообращения, если обычная электростимуляция сердца оказывается малоэффективной, можно попытаться применить более выгодную гемодинамически Р-управляемую электростимуляцию. Однако следует помнить, что реальная польза от этого наблюдается редко.

После окончания электростимуляции не рекомендуется сразу же эвакуировать зонд, так как возможны рецидивы блокады- и асистолии. При блокаде проксимального типа этот срок 3—5 дней, дистального — 2— 3 нед. Не следует спешить с эвакуацией зонда, введенного профилактически по поводу нарушений внутрижелудочковой проводимости, а также если сохраняется необходимость в лечении препаратами, угнетающими проводимость или функцию потенциальных водителей ритма. При появлении осложнений (флебиты и т. п.) эти сроки должны быть пересмотрены.



Если поперечная блокада, развившаяся как осложнение острого ИМ, сохраняется более 4 нед, это свидетельствует о ее переходе в постоянную форму и появляются показания к имплантации искусственного водителя ритма.

I—II степени без брадикардии и выраженной недостаточности кровообращения при заднем ИМ требует введения атропина (0,5—1 мл 0,1% раствора) п/к или в/в и наблюдения. При сочетании ее с тенденцией к брадисистолии желудочков или усугублением недостаточности кровообращения, показаны введение атропина (0,5—1 мл 0,1% раствора в/в или п/к), профилактическое введение зонда-электрода в правый желудочек и наблюдение.

Наличие бифасцикулярной внутрижелудочковой блокады диктует необходимость профилактического введения электрода и мониторного наблюдения. При нарушении внутрижелудочковой проводимости в случае предсердно-желудочковой блокады I—II степени, особенно у больных с передним ИМ, необходимы профилактическое введение зонда и мониторное наблюдение.

При предсердно-желудочковой блокаде III—IV степени без видимых нарушений гемодинамики и других осложнений и частоте желудочковых сокращений не менее 45 в минуту показаны профилактическое введение электрода и мониторное наблюдение. Можно ввести в/в атропин (0,75—1 мл 0,1% раствора).

Предсердно-желудочковая блокада III—IV степени с частотой желудочковых сокращений менее 45 в минуту или с признаками нарушения гемодинамики или другими осложнениями требует проведения электростимуляции сердца.

Прогноз при предсердно-желудочковой блокаде у больных острым ИМ неодинаков и определяется многими факторами. Так, в группе больных с задним ИМ без выраженной недостаточности кровообращения даже при III—IV степени блокады больничная летальность почти такая же, как и при несложненном течении заболевания. Напротив, при передних ИМ среди больных с предсердно-желудочковой блокадой IV степени летальность составляет около 70% даже при использовании электростимуляции. В этих случаях смерть обычно наступает от сердечной недостаточности даже на фоне нормальной частоты сердечных сокращений и обусловлена обширностью поражения сократительного миокарда.



Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Электроимпульсная терапия (дефибрилляция, кардиоверсия) и электростимуляция сердца

Электроимпульсная терапия (дефибрилляция)

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — один из самых действенных способов восстановле­ния сердечной деятельности после остановки сердца, направленная на нормализацию сердечного ритма. Принцип метода заключается в синхронизации с помощью мощного разряда постоянного тока беспорядочных сокращений отдельных миофибрилл миокарда или аритмичных сокращений раз­ных его отделов.

Показания: фибрилляция желудочков; острые и хронические формы мерцания и трепетания предсердий; пароксизмальная та­хикардия. Экстренную дефибрилляцию проводят у больных с внезапно наступившей фибрилляцией желудочков, а также при выраженных нарушениях ритма (мерца­тельная аритмия, пароксизмальная тахикар­дия), сопровождающихся расстройствами кровообращения и дыхания, по жизненным показаниям. ЭИТ всегда применяют в ком­плексе с другими лечебными мерами этио­логического и патогенетического характера. Плановую дефибрилляцию чаще всего произ­водят у больных с мерцательной аритмией на фоне порока митрального клапана, при не устранимом другими средствами присту­пе пароксизмальной тахикардии (особенно желудочковой тахисистолии).

Техника. ЭИТ можно проводить на открытом и закрытом сердце (трансторакаль­но). Выпускаемые отечественной промышлен­ностью дефибрилляторы снабжены как вну­тренними, так и наружными электродами. Некоторые модели смонтированы с синхро­низатором, позволяющим производить де­фибрилляцию в определенный момент сер­дечного цикла (в нисходящей фазе зубца К). Применение синхронизатора лишено смысла при фибрилляции желудочков и имеет зна­чение только при дефибрилляции у больных с мерцательной аритмией и пароксизмальной тахикардией. Случайное попадание несинхронизированного разряда в «зону ранимости» длительностью 0,02—0,03 с, располагающую­ся в области зубца Т, может в 2—4% случаев вызвать фибрилляцию, что следует иметь в виду при дефибрилляции без синхронизации.

Дефибрилляцию выполняют в условиях общей анестезии. Лишь у больных в бес­сознательном состоянии ее можно провести без применения наркотизирующих препара­тов. Для кардиоверсии чаще всего прибе­гают к внутривенной анестезии (барбитураты, эпонтол) или ингаляционному наркозу (закись азота, реже фторотан, анальгезия метоксифлураном). Наружные электроды смазывают электропроводной пастой или обертывают марлевой салфеткой, смоченной в изотони­ческом растворе натрия хлорида. Один элек­трод в виде металлического диска диаметром 15 см подкладывают под левую лопатку, дру­гой с помощью изолирующей пластмассо­вой ручки прижимают к передней поверх­ности открытого сердца или, при закрытой трансторакальной дефибрилляции, к передней грудной стенке по левой парастернальной линии между 3-м и 4-м межреберьем. Если дефибриллятор снабжен двумя наружными электродами с пластмассовыми ручками, то один из них накладывают на рукоятку груди­ны, другой — на область верхушки сердца. Крайне важен хороший контакт электродов с кожей или сердцем. При дефибрилляции открытого сердца напряжение тока при разря­де обычно колеблется от 2 до 4 кВ, при наружной кардиоверсии — от 3 до 6 кВ. Начинают дефибрилляцию, как правило, с наименьшего напряжения. В случае неудачи его постепенно увеличивают (на 1 кВ) при последующих попытках. При проведении ЭИТ в процессе реанимации обязательно примене­ние других приемов и средств, направленных на устранение гипоксемии, улучшение сокра­тимости и метаболизма миокарда и др. Фармакологическая поддержка целесообразна и при кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. Осложнения: фибрилляция желудоч­ков при попадании разряда в «ранимую зону»; ожоги кожи или миокарда; тромбоэмболия сосудов большого круга при восстановлении нормального ритма. Их предупреждение и ле­чение основаны на знании причины и меха­низма возникновения.

Электростимуляция сердца

В основе метода лежит идея использовать электри­ческие импульсы для искусственного навя­зывания сердцу заданного ритма сокраще­ний (отсюда название прибора для ЭС «pace­maker» — водитель ритма). Принципиально ЭС может быть учащающей или урежающей в зависимости от соотношения соб­ственного и навязанного ритмов. Показа­ния к учащающей ЭС: полная атриовентрикулярная блокада после операций на сердце; хроническая атриовентрикулярная блокада различной этиологии с синдромом Адамса — Стокса — Морганьи.

Техника. ЭС можно выполнить с по­мощью подшиваемых к сердцу электродов и вживляемого (чаще всего под кожу) электро­кардиостимулятора. Анестезиолог должен провести анестезию и оказывать экстренную помощь при остановке сердца в процессе вмешательства. В экстренных случаях ЭС осуществляют с помощью внутрисердечных электродов, вводимых через подключичную вену. Электроды подключают к наружному электрокардиостимулятору. При отсутствии внутрисердечных электродов в ургентной ситуации возможна ЭС с помощью игл, введенных в сердце через переднюю груд­ную клетку.

Урежающая ЭС разработана сравни­тельно недавно. Принцип метода заключает­ся в генерации парных импульсов, следующих один за другим с небольшим промежутком. Первый из них вызывает сокращение сердца, второй — только электрическую деполяриза­цию. В течение развивающейся затем реф­рактерной фазы спонтанный импульс не спо­собен вызвать сокращение. В целом такая парная стимуляция может привести к урежению ритма сердца на 50 %, а тройная — более чем на 50 %.

Создано много моделей электрокардиости­муляторов. Некоторые из них с питанием от атомной батареи рассчитаны на десяти­летия непрерывной работы. Модели отли­чаются также по принципу регуляции рит­ма сердца (с фиксированным ритмом, на­вязывающие ритм лишь при урежении соб­ственного ритма ниже определенного уров­ня— так называемые деманд-пейсмекеры и др.).