Электрическая ось сердца определение

ЭОС (электрическая ось сердца)



ЭОС — суммарный вектор электродвижущей силы или деполяризации желудочков. Данное определение дано практически во всех пособиях по расшифровке кардиограмм. Оно довольно сложное для понимания и может отпугнуть пытливые умы новичков, тем более немедиков.

Давайте разберем простыми, доступными словами что же такое электрическая ось сердца? Если представить себе условно распространение электрических импульсов от синусного узла к нижележащим отделам проводящей системы сердца в виде векторов, то становится очевидным, что данные вектора распространяются в разные отделы сердца вначале от предсердий к верхушке, затем вектор возбуждения направляется по боковым стенкам желудочков несколько вверх. Если направление векторов сложить или суммировать, то получится один главный вектор, имеющий вполне конкретное направление. Этот вектор и есть ЭОС.

1 Теоретические основы определения

Схема определения электрической оси сердца

Как научиться определять ЭОС по электрокардиограмме ? Вначале немного теории. Давайте себе представим треугольник Эйнтховена с осями отведений, а также дополним его окружностью, которая проходит через все оси, и укажем на окружности градусы или систему координат: по линии I отведения -0 и +180, выше линии первого отведения будут отрицательные градусы, с шагом в -30, а вниз проецируются положительные градусы, с шагом +30.

Рассмотрим ещё одно понятие, необходимое для определения положения ЭОС — угол альфа ( RI>RIII;


  • Отклонение ЭОС влево на кардиограмме выглядит так: самый большой зубец R в первом отведении, чуть поменьше — во втором, и самый маленький — в третьем: R I>RII>RIII;
  • Поворот ЭОС вправо или смещение оси сердца вправо на кардиограмме проявляется как самый большой R в третьем отведении, несколько меньше — во втором, самый маленький — в первом: R III>RII>RI.
  • Оглавление:

    Определение угла альфа

    Но не всегда визуально просто определить высоту зубцов, иногда они могут быть приблизительно одного размера. Что же делать? Ведь глазомер может и подвести… Для максимальной точности производят измерения угла альфа. Делают это вот как:

    1. Находим комплексы QRS в I и III отведениях;
    2. Суммируем высоту зубцов в первом отведении;
    3. Суммируем высоту в третьем отведении;
    Важный момент! Следует помнить при суммации, что если зубец направлен вниз от изолинии, его высота в мм будет со знаком «-», если вверх – со знаком «+»

    3 Для чего диагносту карандаш или когда не надо искать угол альфа?

    Визуальное определение угла альфа

    Есть еще один самый простой и любимый студентами метод определения положения ЭОС с помощью карандаша. Он бывает действенным не во всех случаях, но иногда упрощает определение сердечной оси, позволяет определить нормальная она или есть смещение. Итак, не пишущей частью карандаш прикладываем к углу кардиограмм возле первого отведения, затем в отведениях I, II, III находим самый высокий R.

    Противоположную заостренную часть карандаша направляем на зубец R в то отведение, где он максимальный. Если не пишущая часть карандаша находится в правом верхнем углу, а заострённый кончик пишущей части в левом нижнем, то такое положение говорит о нормальном положении оси сердца. Если карандаш располагается практически горизонтально, можно предположить смещение оси влево или её горизонтальное положение, а если карандаш принимает положение ближе к вертикальному, то ЭОС отклонена вправо.

    

    4 Для чего определять данный параметр?

    Пределы отклонения электрической оси сердца

    Вопросы, связанные с электрической осью сердца, рассматриваются детально почти во всех книгах по ЭКГ, направление электрической оси сердца является важным параметром, который необходимо определять. Но на практике он мало помогает в диагностике большинства заболеваний сердца, которых насчитывается больше сотни. Расшифровка направления оси оказывается действительно полезным для диагностики 4 основных состояний:

    1. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса;
    2. Гипертрофия правого желудочка. Характерным признаком его увеличения является отклонение оси вправо. А вот при подозрении на гипертрофию левого желудочка смещение оси сердца вовсе не обязательно и определение данного параметра мало помогает в её диагностике;
    3. Желудочковая тахикардия. Некоторые её формы характеризуются отклонением ЭОС влево или неопределенным её положением, в отдельных случаях встречается поворот вправо;
    4. Блокада задне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

    5 Какой может быть ЭОС в норме?

    Варианты положения ЭОС

    У здоровых людей имеют место следующие описания ЭОС: нормальная, полувертикальная, вертикальная, полугоризонтальная, горизонтальная. В норме как правило электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет располагается под углом -30 до +90, у лиц моложе 40 лет — от 0 до +105. У здоровых детей ось может отклоняться вплоть до +110. У большинства здоровых людей показатель колеблется от +30 до +75. У худощавых, астеничных лиц диафрагма расположена низко, ЭОС отклонена чаще вправо, сердце занимает более вертикальное положение. У тучных людей, гиперстеников наоборот сердце лежит более горизонтально, наблюдается отклонение влево. У нормостеников сердце занимает промежуточное положение.

    6 Норма у детей

    У новорождённых и грудничков наблюдается выраженное отклонение ЭОС вправо на электрокардиограмме, к году у большинства деток ЭОС переходит в вертикальное положение. Это объясняется физиологически: правые сердечные отделы несколько преобладают над левыми как по массе, так и по электрической активности, а также могут наблюдаться изменения положения сердца — повороты вокруг осей. К двум годам у многих деток еще вертикальная ось, но у 30% она становится нормальной.

    

    Переход к нормальному положению связан с ростом массы левого желудочка и сердечного поворота, при котором происходит уменьшение прилегания левого желудочка к грудной клетке. У детей дошкольников и у школьников превалирует нормальная ЭОС, может чаще встречаться вертикальная, реже горизонтальная электрическая ось сердца. Резюмируя вышеизложенное, нормой у детей считают:

    • в период новорождённости отклонение ЭОС от +90 до +170
    • 1-3 года — вертикальная ЭОС
    • школьный, подростковый возраст — у половины детей нормальное положение оси.

    7 Причины отклонения ЭОС влево

    Гипертрофия левого желудочка

    Отклонение ЭОС под углом от -15 до -30 иногда называют небольшим отклонением влево, а если угол составляет от -45 договорят о значительном отклонении влево. Каковы основные причины данного состояния? Рассмотрим их подробнее.

    1. Вариант нормы;
    2. БПВ левой ножки пучка Гиса;
    3. Блокада левой ножки пучка Гиса;
    4. Гипертрофия левого желудочка;
    5. Позиционные изменения, связанные с горизонтальным расположением сердца;
    6. Некоторые формы желудочковой тахикардии;
    7. Пороки развития эндокардиальных подушек.

    8 Причины отклонения ЭОС вправо

    Гипертрофия правого желудочка

    Критерии отклонения электрической оси сердца у взрослых вправо:

    
    • Ось сердца расположена под углом от +91 до +180;
    • Отклонение электрической оси под углом до +120 иногда называют небольшим отклонением её вправо, а если угол составляет от +120 до +180 — значительным отклонением вправо.

    Наиболее частыми причинами отклонения ЭОС вправо могут стать:

    1. Вариант нормы;
    2. Гипертрофия правого желудочка;
    3. Блокада задне-верхнего разветвления;
    4. Эмболия лёгочной артерии;
    5. Декстрокардия (правостороннее расположение сердца);
    6. Вариант нормы при позиционных изменениях, связанных с вертикальным расположением сердца из-за эмфиземы, ХОБЛ, других легочных патологиях.

    Следует отметить, что врача может насторожить резкое изменение электрической оси. К примеру, если у пациента на предыдущих кардиограммах нормальное или полувертикальное положение ЭОС, а при снятии ЭКГ на данный момент — выраженное горизонтальное направление ЭОС. Такие резкие изменения могут свидетельствовать о каких-либо нарушениях в работе сердца и требуют скорейшей дополнительной диагностики и дообследования.

    Электрическая ось сердца

    Наибольшую электрическую активность миокарда желудочков обнаруживают в период их возбуждения. При этом равнодействующая возникающих электрических сил (вектор) занимает определённое положение во фронтальной плоскости тела, образуя угол a (его выражают в градусах) относительно горизонтальной нулевой линии (I стандартное отведение). Положение этой так называемой электрической оси сердца (ЭОС) оценивают по величине зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях, что позволяет определить угол a и, соответственно, положение электрической оси сердца. Угол a считают положительным, если он расположен ниже горизонтальной линии, и отрицательным, если он расположен выше. Этот угол можно определить путём геометрического построения в треугольнике Эйнтховена, зная величину зубцов комплекса QRS в двух стандартных отведениях. На практике для определения угла a применяют специальные таблицы (определяют алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и II стандартных отведениях, а затем по таблице находят угол a). Выделяют пять вариантов расположения оси сердца: нормальное, вертикальное положение (промежуточное между нормальным положением и правограммой), отклонение вправо (правограмма), горизонтальное (промежуточное между нормальным положением и левограммой), отклонение влево (левограмма).

    Все пять вариантов схематически представлены на рис. 23–9.

    Рис. 23–9. Варианты отклонения электрической оси сердца. Их оценивают по величине основных (наибольшей амплитуды) зубцов комплекса QRS в I и III отведениях. ПР — правая рука, ЛР — левая рука, ЛН — левая нога.

    

    · Нормограмма (нормальное положение ЭОС) характеризуется углом a от +30° до +70°. ЭКГ-признаки:

    Ú зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведениях;

    Ú максимальный зубец R во II стандартном отведении;

    Ú в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём в aVF он обычно выше, чем в aVL.

    · Вертикальное положение характеризуется углом a от +70° до +90°. ЭКГ-признаки:

    Ú равная амплитуда зубцов R во II и III стандартных отведениях (или в III отведении чуть ниже, чем во II);

    Ú зубец R в I стандартном отведении небольшой величины, но его амплитуда превышает амплитуду зубца S;

    Ú комплекс QRS в aVF положителен (преобладает высокий зубец R), а в aVL — отрицательный (преобладает глубокий зубец S).

    · Правограмма. Отклонение ЭОС вправо (правограмма) — угол a более +90°. ЭКГ-признаки:

    Ú зубец R максимален в III стандартном отведении, в II и I отведениях он прогрессивно уменьшается;

    

    Ú комплекс QRS в I отведении отрицательный (преобладает зубец S);

    Ú в aVF характерен высокий зубец R, в aVL — глубокий S при малом зубце R;

    · Горизонтальное положение характеризуется углом a от +30° до 0°. ЭКГ-признаки:

    Ú зубцы R в I и II отведениях практически одинаковы, или зубец R в I отведении несколько выше;

    Ú в III стандартном отведении зубец R имеет небольшую амплитуду, зубец S превышает его (на вдохе зубец r увеличивается);

    

    Ú в aVL зубец R высокий, но несколько меньше зубца S;

    Ú в aVF зубец R невысокий, но превышает зубец S.

    · Левограмма. Отклонение ЭОС влево (левограмма) — угол a менее 0° (до –90°). ЭКГ-признаки:

    Ú зубец R в I отведении превышает зубцы R в II и III стандартных отведениях;

    Ú комплекс QRS в III отведении отрицательный (преобладает зубец S; иногда зубец r отсутствует полностью);

    

    Ú в aVL зубец R высокий, почти равен или больше зубцу R в I стандартном отведении;

    Ú в aVF комплекс QRS напоминает таковой в III стандартном отведении.

    Приблизительная оценка положения электрической оси сердца. Для запоминания отличий правограммы от левограммы студенты применяют остроумный школярский приём, состоящий в следующем. При рассматривании своих ладоней загибают большой и указательный пальцы, а оставшиеся средний, безымянный и мизинец отождествляют с высотой зубца R. «Читают» слева направо, как обычную строку. Левая рука — левограмма: зубец R максимален в I стандартном отведении (первый самый высокий палец — средний), во II отведении уменьшается (безымянный палец), а в III отведении минимален (мизинец). Правая рука — правограмма, где ситуация обратная: зубец R нарастает от I отведения к III (равно как и высота пальцев: мизинец, безымянный, средний).

    Причины отклонения электрической оси сердца. Положение электрической оси сердца зависит как от сердечных, так и от внесердечных факторов.

    · У людей с высоким стоянием диафрагмы и/или гиперстенической конституцией ЭОС принимает горизонтальное положение или даже возникает левограмма.

    

    · У высоких худых людей с низким стоянием диафрагмы ЭОС в норме расположена более вертикально, иногда вплоть до правограммы.

    Отклонение ЭОС наиболее часто связано с патологическими процессами. В результате преобладания массы миокарда, т.е. гипертрофии желудочков, ЭОС отклоняется в сторону гипертрофированного желудочка. Однако если при гипертрофии левого желудочка отклонение ЭОС влево происходит практически всегда, то для отклонения её вправо правый желудочек должен быть значительно гипертрофирован, так как его масса у здорового человека в 6 раз меньше массы левого желудочка. Тем не менее сразу нужно указать, что, несмотря на классические представления, в настоящее время отклонение ЭОС не считают достоверным признаком гипертрофии желудочков.

    Необычная локализация пейсмейкеров. АВ-соединение и другие участки проводящей системы могут в необычных условиях становиться сердечными пейсмейкерами — водителями сердечного ритма. Патология предсердных и желудочковых мышечных волокон могут уменьшать их МП покоя и тем самым облегчить процесс деполяризации, что инициирует повторяющиеся спонтанные разряды. Простой, но чрезвычайно наглядный эксперимент, демонстрирующий иерархию пейсмейкеров сердца, каждый студент-медик осуществляет на сердце лягушки, накладывая так называемые лигатуры Станниуса. Отделение лигатурами венозного синуса от предсердий, а предсердий от желудочков вызывает появление в сердце трёх отдельных участков, сокращающихся с тремя различными частотами.

    Блокады сердца. Если проведение между предсердиями и желудочками замедлено, но полностью не прервано, то регистрируют неполную сердечную блокаду. При АВ-блокаде I степени все предсердные импульсы достигают желудочков, но интервал P–Q(R) необычно удлинён (более 0,20 с). При АВ-блокаде II степени не все предсердные импульсы проводятся к желудочкам. Если проведение возбуждения от предсердий к желудочкам полностью нарушено, как бывает при полной АВ-блокаде (АВ-блокаде III степени), то желудочки работают в присущем им редком ритме независимо от ритма предсердий.

    Эктопические очаги возбуждения. В норме кардиомиоциты спонтанно не возбуждаются. Возможность возникновения спонтанных разрядов в пучке Хиса и волокнах Пуркинье невысока, так как нормальные разряды синусового ритма из синусно-предсердного узла возникают значительно быстрее, чем возникнут спонтанные разряды в пучке Хиса и волокнах Пуркинье. В необычных условиях волокна Пуркинье могут спонтанно возбуждаться. Если эктопический очаг возбуждается однократно, то дополнительное сокращение возникает до обычного ожидаемого сокращения сердца и временно нарушает ритм (предсердная или желудочковая экстрасистола, или преждевременное сокращение). Если эктопический очаг разряжается повторно и скорость возбуждения его выше, чем скорость возбуждения клеток синусно-предсердного узла, то он вызывает предсердную, желудочковую или АВ-узловую пароксизмальную тахикардию или трепетание предсердий. Наиболее частая причина пароксизмальной аритмии — дефект проведения, приводящий к круговому движению волны возбуждения по миокарду.

    

    Дата добавления:5 ; просмотров: 1771 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

    Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

    Кардиохирург онлайн

    Электрическая ось и электрическая позиция сердца

    Результирующий вектор

    Электрическая ось и электрическая позиция сердца неразрывно связаны с понятием результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.

    Электрическая ось сердца

    Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.

    Угол альфа

    Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и

    осью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа.

    Таблица определения положения электрической оси сердца (по Дьеду)

    Таблица определения угла альфа

    

    Пределы отклонения электрической оси сердца

    Электрическая позиция сердца

    Близкое по значению к электрической оси сердца имеет понятие электрическая позиция сердца. Под электрической позицией сердца подразумевают направление результирующего вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, принимая ее как бы за линию горизонта.

    Вертикальная электрическая позиция сердца

    Итоги

    1. Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора во фронтальной плоскости.

    4. Определить отклонение электрической оси сердца можно визуально.

    

    5. Электрическая позиция сердца — это положение результирующего вектора возбуждения желудочков по отношению его к оси I стандартного отведения.

    Дополнительная информация

    Понятие о «склонности электрической оси сердца»

    В некоторых случаях при визуальном определении положения электрической оси сердца наблюдается ситуация, когда ось отклоняется от своего нормального положения влево, но четких признаков левограммы на ЭКГ не определяется. Электрическая ось находится как бы в пограничном положении между нормограммой и левограммой. В этих случаях говорят о склонности к левограмме. При аналогичной ситуации отклонения оси вправо говорят о склонности к правограмме.

    Понятие «неопределенной электрической позиции сердца»

    В ряде случаев на электрокардиограмме не удается найти условий, описанных для определения электрической позиции сердца. В таком случае говорят о неопределенной позиции сердца.

    Электрическая ось сердца (ЭОС): суть, норма положения и нарушения

    Электрическая ось сердца (ЭОС) – термин, используемый в кардиологии и функциональной диагностике, отражающий электрические процессы, происходящие в сердце.

    Направление электрической оси сердца показывает суммарную величину биоэлектрических изменений, протекающих в сердечной мышце при каждом ее сокращении. Сердце – трёхмерный орган, и для того, чтобы рассчитать направление ЭОС, кардиологи представляют грудную клетку в виде системы координат.

    

    Каждый электрод при снятии ЭКГ регистрирует биоэлектрическое возбуждение, происходящее в определённом участке миокарда. Если спроецировать электроды на условную систему координат, то можно рассчитать и угол электрической оси, которая будет расположена там, где электрические процессы наиболее сильны.

    Проводящая система сердца и почему она важна для определения ЭОС?

    Проводящая система сердца представляет собой участки сердечной мышцы, состоящие из так называемых атипичных мышечных волокон. Эти волокна хорошо иннервированы и обеспечивают синхронное сокращение органа.

    Сокращение миокарда начинается с возникновения электрического импульса в синусововом узле (именно поэтому правильный ритм здорового сердца называется синусовым). Из синусового узла импульс электрического возбуждения проходит к предсердно-желудочковому узлу и дальше по пучку Гиса. Этот пучок проходит в межжелудочковой перегородке, где делится на правую, направляющуюся к правому желудочку, и левую ножки. Левая ножка пучка Гиса делится на две ветви, переднюю и заднюю. Передняя ветвь располагается в передних отделах межжелудочковой перегородки, в переднебоковой стенке левого желудочка. Задняя же ветвь левой ножки пучка Гиса располагается в средней и нижней трети межжелудочковой перегородки, заднебоковой и нижней стенке левого желудочка. Можно сказать, что задняя ветвь находиться несколько левее передней.

    Проводящая система миокарда – это мощный источник электрических импульсов, значит, в ней раньше всего в сердце происходят электрические изменения, предшествующие сердечному сокращению. При нарушениях в этой системе, электрическая ось сердца может значительно менять своё положение, о чём будет сказано далее.

    Варианты положения электрической оси сердца у здоровых людей

    Масса сердечной мышцы левого желудочка в норме значительно больше массы правого желудочка. Таким образом, электрические процессы, происходящие в левом желудочке, суммарно сильнее, и ЭОС будет направлена именно на него. Если спроецировать положение сердца на системе координат, то левый желудочек окажется в области +30 + 70 градусов. Это и будет нормальным положением оси. Однако в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей и телосложения положение ЭОС у здоровых людей колеблется от 0 до +90 градусов:

    • Так, вертикальным положением будет считаться ЭОС в диапазоне от + 70 до +90 градусов. Такое положение оси сердца встречается у высоких, худых людей – астеников.
    • Горизонтальное положение ЭОС чаще встречается у невысоких, коренастых людей с широкой грудной клеткой – гиперстеников, и его значение составляет от 0 до + 30 градусов.

    Особенности строения для каждого человека очень индивидуальны, практически не встречается чистых астеников или гиперстеников, чаще это промежуточные типы телосложения, поэтому и электрическая ось может иметь промежуточное значение (полугоризонтальная и полувертикальная).

    

    Все пять вариантов положения (нормальное, горизонтальное, полугоризонтальное, вертикальное и полувертикальное) встречаются у здоровых людей и не являются патологией.

    Так, в заключении ЭКГ у абсолютно здорового человека может быть сказано: «ЭОС вертикальная, ритм синусовый, ЧСС – 78 в минуту», что является вариантом нормы.

    Повороты сердца вокруг продольной оси помогают определить положение органа в пространстве и, в ряде случаев, являются дополнительным параметром при диагностике заболеваний.

    Определение «поворот электрической оси сердца вокруг оси» вполне может встречаться в описаниях к электрокардиограммам и не является чем-то опасным.

    Когда положение ЭОС может говорить о заболеваниях сердца?

    Само по себе положение ЭОС не является диагнозом. Однако существует ряд заболеваний, при которых наблюдается смещение оси сердца. К значительным изменениям положения ЭОС приводят:

    
    1. Ишемическая болезнь сердца.
    2. Кардиомиопатии различного генеза (особенно дилатационная кардиомиопатия).
    3. Хроническая сердечная недостаточность.
    4. Врождённые аномалии строения сердца.

    Отклонения ЭОС влево

    Так, отклонение электрической оси сердца влево может указывать на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), т.е. увеличение его в размерах, которая также не является самостоятельным заболеванием, но может указывать на перегрузку левого желудочка. Такое состояние зачастую возникает при длительно текущей артериальной гипертензии и связано со значительным сопротивлением сосудов току крови, в результате чего левый желудочек должен сокращаться с большей силой, масса мышц желудочка увеличивается, что приводит к его гипертрофии. Ишемическая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии также вызывают гипертрофию левого желудочка.

    гипертрофические изменения миокарда левого желудочка — наиболее распространенная причина отклонения ЭОС влево

    Кроме того, ГЛЖ развивается при поражении клапанного аппарата левого желудочка. К этому состоянию приводит стеноз устья аорты, при котором затруднён выброс крови из левого желудочка, недостаточность аортального клапана, когда часть крови возвращается в левый желудочек, перегружая его объемом.

    Эти пороки могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Наиболее часто приобретённые пороки сердца являются следствием перенесённой ревматической лихорадки. Гипертрофия левого желудочка обнаруживается у профессиональных спортсменов. В этом случае необходима консультация спортивного врача высокой квалификации для решения вопроса о возможности продолжения занятий спортом.

    Также ЭОС бывает отклонена влево при нарушениях внутрижелудочковой проводимости и различных блокадах сердца. Отклонение эл. оси сердца влево вместе с рядом других ЭКГ-признаков является одним из показателей блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

    

    Отклонения ЭОС вправо

    Смещение электрической оси сердца вправо может указывать на гипертрофию правого желудочка (ГПЖ). Кровь из правого желудочка поступает в лёгкие, где обогащается кислородом. Хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся легочной гипертензией, такие как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких при длительном течении вызывают гипертрофию. К гипертрофии правого желудочка приводят стеноз легочной артерии и недостаточность трикуспидального клапана. Так же как и в случае с левым желудочком, ГПЖ вызывается ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и кардиомиопатиями. Отклонение ЭОС вправо возникает при полной блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Что делать, если на кардиограмме нашли смещение ЭОС?

    Ни один из вышеперечисленных диагнозов не может быть выставлен на основании лишь смещения ЭОС. Положение оси служит лишь дополнительным показателем при диагностике того или иного заболевания. При отклонении оси сердца, выходящем за пределы нормальных значений (от 0 до +90 градусов), необходима консультация кардиолога и ряд исследований.

    И всё же основной причиной смещения ЭОС является гипертрофия миокарда. Диагноз гипертрофии того или иного отдела сердца может быть выставлен по результатам УЗИ. Любое заболевание, приводящее к смещению оси сердца, сопровождается рядом клинических признаков и требует дополнительного обследования. Настораживать должна ситуация, когда при ранее существовавшем положении ЭОС возникает её резкое отклонение на ЭКГ. В этом случае отклонение скорее всего указывает на возникновение блокады.

    Само по себе смещение электрической оси сердца не нуждается в лечении, относится к электрокардиологическим признакам и требует, в первую очередь, выяснения причины возникновения. Определить необходимость лечения сможет только врач-кардиолог.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА

    Конфигурация комплекса QRS на ЭКГ зависит от многих факторов, в том числе, и от пространственного положения результирующих векторов деполяризации и реполяризации желудочков по отношению к осям электрокардиографических отведений. Это обуславливает необходимость определять положение электрической оси сердца (ЭОС) при анализе ЭКГ.

    

    Под ЭОС следует понимать результирующий вектор деполяризации желудочков . Между направлением вектора и первым стандартным отведением образуется угол, который называется углом α . По величине угла α можно судить о положении электрической оси сердца.

    У взрослых старше 18 лет различают следующие положения ЭОС:

    1. Нормальное положение – угол α от -29° до +89°.

    2. Отклонение влево – угол α -30° и менее:

    2.1. — умеренное отклонение влево – угол α от -30° до -44°;

    

    2.2. — выраженное отклонение влево – угол α от -45° до -90°.

    3. Отклонение вправо – угол α от +90 и более

    3.1. — умеренное отклонение вправо – угол α от +90° до +120°;

    3.2. — выраженное отклонение вправо – угол α от +121° до +180°. При невозможности выделения доминирующего зубца комплекса

    QRS в отведениях от конечностей, т.н. экфивазный комплекс QRS, положение ЭОС следует считать неопределенным .

    Определить положение ЭОС можно несколькими методами.

    Графический (планиметрический) метод. Требуется предварительно вычислить на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях (чаще всего в I и III).

    Для этого измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус, а зубец R – знак плюс. Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю

    (0). Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительное или отрицательное плечо оси соответствующего отведения шестиосевой системы координат Бейли. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений, точка пересечения которых соединяется с центром системы. Эта линия и будет являться точным положением ЭОС.

    Рисунок . Пример графического метода определения ЭОС

    Табличный метод. Используются специальные таблицы Р.Я. Письменного, диаграммы по Дьеду и др., с применением принципа алгебраического сложения амплитуд зубцов, изложенного выше.

    Визуальный (алгоритмический) метод. Менее точный, но самый простой для практического применения. Основывается на принципе, что максимальное положительное или отрицательное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, которое приблизительно совпадает с положением электрической оси сердца.

    Таким образом, при нормальном положении ЭОС R II ≥R I ≥R III , в отведениях III и aVL приблизительно R=S.

    При отклонении влево – R I >R II >R III , S III >R III (При умеренном отклонении, как правило, R II ≤S II , при выраженном отклонении влево –

    При отклонении вправо – R III >R II >R I , S I >R I , S aVL >R aVL .

    Рисунок. Соотношение зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях от конечностей при разных положениях ЭОС

    а, б) отклонение ЭОС вправо; в) нормальное положение ЭОС; г, д) отклонение ЭОС влево.

    Что такое электрическая ось сердца (э.о.с.)

    Электрической осью сердца (э.о.с.) называется суммарный средний вектор ЭДС сердечной мышцы в течение всего периода деполяризации.

    В изложении дальнейшего материала будут активно использоваться понятия сложения и вычитания векторов. Для тех, кто не знает или не помнит что это такое, рекомендуется краткое знакомство с векторами.

    На рисунке показано изменение вектора ЭДС (фронтальный разрез) во время сердечного цикла — вектор постоянно меняет свою величину и направление в процессе деполяризации (в зависимости от того, какие участки сердца охвачены возбуждением в данный момент времени — подробнее смотри «Возбуждение миокарда»). Направление ЭДС сердца в конкретный момент времени называется моментной электрической осью сердца. Сложение всех таких моментных векторов и образует вектор э.о.с., который обычно в норме направлен вниз и влево, если смотреть во фронтальной плоскости.

    Другими словами можно сказать, что вектор э.о.с. указывает на направление ЭДС сердца во время регистрации комплекса QRS ЭКГ.

    Вектор э.о.с. образует угол α с осью стандартного отведения I. В зависимости от ориентации э.о.с. угол α может быть различным — варианты представлены на рисунке.

    По углу α можно судить о направлении э.о.с., т.е. о направлении ЭДС сердца во время деполяризации желудочков. У здоровых людей угол колеблется в пределах 0..+90°.

    Различают три варианта положения э.о.с.:

    Если э.о.с. проецируется на положительную часть оси данного отведения, то в этом отведении регистрируется положительный зубец R. Когда э.о.с. проецируется на отрицательную часть осей отведений, то в этом случае регистрируются отрицательные зубцы Q или S.

    Алгебраическая сумма зубцов ЭКГ в конкретном отведении есть проекция э.о.с. на ось этого отведения.

    Для получения алгебраической суммы зубцов в любом отведении надо из наибольшего зубца в конкретном отведении вычесть амплитуду зубца (зубцов) противоположной полярности. При этом, если доминирующим зубцом является положительный зубец R, то алгебраическая сумма зубцов, скорее всего, будет положительной. И, наоборот, если преобладают отрицательные зубцы Q или S, то сумма зубцов в таком отведении будет отрицательной.

    Варианты расположения электрической оси сердца

    Существует несколько вариантов проекций вектора э.о.с. на оси отведений и соответствующих им амплитуд и положений зубцов ЭКГ.

    Вариант №1. Вектор э.о.с. расположен перпендикулярно оси отведений и проецируется на ее центр. В этом случае проекция э.о.с. на ось отведения равна нулю — гальванометр кардиографа будет рисовать изолинию, или же равные по амплитуде положительный и отрицательный зубцы, алгебраическая сумма которых будет равна нулю.

    Вариант №2. Вектор э.о.с. расположен параллельно оси отведений. В этом случае величина проекции э.о.с. будет максимальной. Это приведет к регистрации в этом отведении зубца наибольшей амплитуды: положительного зубца R, если вектор проецируется на положительную часть оси отведения; отрицательного зубца Q или S, если вектор проецируется на отрицательную часть оси отведения.

    Варианты №3, №4. Вектор э.о.с. расположен под углом к оси отведений. В этом случае амплитуда зубца ЭКГ определяется величиной проекции э.о.с. на ось отведения. Чем больше угол наклона э.о.с. к данному отведению, тем меньше величина проекции, тем меньше амплитуда зубца в этом отведении.

    Вышеизложенный материал касается проекций электрической оси сердца на оси стандартных отведений от конечностей и объясняет происхождение зубцов ЭКГ и их амплитуду в этих отведениях. В практической электрокардиографии стоит обратная задача: по полученным зубцам ЭКГ (проекциям э.о.с.) надо определить положение электрической оси сердца. Электрическую ось сердца вычисляют по алгебраической сумме зубцов ЭКГ в трех стандартных отведениях, иногда прибегая к помощи усиленных отведений.

    Алгоритм определения э.о.с. не такой уж и сложный, если читатель внимательно ознакомился с предыдущим материалом:

    • Выделяется отведение в котором зубец R имеет максимальную амплитуду — считают, что в этом отведении вектор э.о.с. лежит параллельно оси данного отведения и направлен к положительному полюсу отведения;
    • Если в каком-либо отведении зарегистрирован максимальный отрицательный зубец Q или S — в этом случае э.о.с. направлена к отрицательному полюсу данного отведения;
    • Наиболее удачным для определения э.о.с. считается отведение, в котором высота зубца R равна высоте зубца Q или S — в таком случае э.о.с. направлена перпендикулярно этому отведению.

    Электрическая ось сердца определяется во фронтальной проекции. Для ее вычисления используются оси трех стандартных отведений в треугольнике Эйнтховена, либо шестиосевая система отведений по Бейли.

    Сводная таблица характерных признаков для вариантов э.о.с.

    Ниже представлена сводная таблица, в которой указаны формы зубцов * шести отведений от конечностей, и характерные признаки для каждого варианта ориентации электрической оси сердца.

    Электрическая ось сердца (ЭОС)

    Что именно записывает аппарат ЭКГ?

    Электрокардиограф фиксирует суммарную электрическую активность сердца, а если точнее — разность электрических потенциалов (напряжение) между 2 точками.

    Откуда же в сердце возникает разность потенциалов? Все просто. В состоянии покоя клетки миокарда заряжены изнутри отрицательно, а снаружи положительно, при этом на ЭКГ-ленте фиксируется прямая линия (= изолиния). Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется электрический импульс (возбуждение), клеточные мембраны переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя полярность на противоположную (процесс называется деполяризацией). При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи — отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K + и Na + (калия и натрия) из клетки и в клетку. После деполяризации через определенное время клетки переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную полярность (изнутри минус, снаружи плюс), этот процесс называется реполяризацией.

    Электрический импульс последовательно распространяется по отделам сердца, вызывая деполяризацию клеток миокарда. Во время деполяризации часть клетки оказывается изнутри заряженной положительно, а часть — отрицательно. Возникает разность потенциалов. Когда вся клетка деполяризована или реполяризована, разность потенциалов отсутствует. Стадии деполяризации соответствует сокращение клетки (миокарда), а стадииреполяризации — расслабление. На ЭКГ записывается суммарная разность потенциалов от всех клеток миокарда, или, как ее называют, электродвижущая сила сердца (ЭДС сердца). ЭДС сердца — хитрая, но важная штука, поэтому вернемся к ней чуть ниже.

    Схематическое расположение вектора ЭДС сердца (в центре)

    в один из моментов времени.

    Как указано выше, электрокардиограф регистрирует напряжение (разность электрических потенциалов) между 2 точками, то есть в каком-то отведении. Другими словами, ЭКГ-аппарат фиксирует на бумаге (экране) величину проекции электродвижущей силы сердца (ЭДС сердца) на какое-либо отведение.

    Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях:

    1) Стандартные отведения (предложил Эйнтховен в 1913 году).

    I — между левой рукой и правой рукой,

    II — между левой ногой и правой рукой,

    III — между левой ногой и левой рукой.

    Простейший (одноканальный, т.е. в любой момент времени записывающий не более 1 отведения) кардиограф имеет 5 электродов: красный (накладывается на правую руку), желтый (левая рука), зеленый (левая нога), черный(правая нога) и грудной (присоска). Если начать с правой руки и двигаться по кругу, можно сказать, что получился светофор. Черный электрод обозначает “землю” и нужен только в целях безопасности для заземления, чтобы человека не ударило током при возможной поломке электрокардиографа.

    Многоканальный портативный электрокардиограф.

    Все электроды и присоски отличаются по цвету и месту наложения.

    2) Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в 1942 году).

    Используются те же самые электроды, что и для записи стандартных отведений, но каждый из электродов по очереди соединяет сразу 2 конечности, и получается объединенный электрод Гольдбергера. На практике запись этих отведений производится простым переключением рукоятки на одноканальном кардиографе (т.е. электроды переставлять не нужно).

    aVR — усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right — усиленный потенциал справа).

    aVL — усиленное отведение от левой руки (left — левый)

    aVF — усиленное отведение от левой ноги (foot — нога)

    3) Грудные отведения (предложены Вильсоном в 1934 году) записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей.

    Точки расположения грудного электрода находятся последовательно по передне-боковой поверхности грудной клетки от средней линии тела к левой руке.

    Слишком подробно не указываю, потому для неспециалистов это не нужно. Важен сам принцип (см. рис.).

    V1 — в IV межреберье по правому краю грудины.

    V4 — на уровне верхушки сердца.

    V6 — по левой среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца.

    Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ.

    12 указанных отведений являются стандартными. При необходимости “пишут” и дополнительные отведения:

    • по Нэбу (между точками на поверхности грудной клетки),
    • V7 — V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),
    • V3R — V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 — V6 на правую [right] половину грудной клетки).

    Для справки: величины бывают скалярные и векторные. Скалярные величины имеют только величину(численное значение), например: масса, температура, объем. Векторные величины, или векторы, имеюткак величину, так и направление; например: скорость, сила, напряжённость электрического поля и т. д. Векторы обозначаются стрелочкой над латинской буквой.

    Зачем придумано так много отведений? ЭДС сердца — это вектор ЭДС сердца в трехмерном мире (длина, ширина, высота) с учетом времени. На плоской ЭКГ-пленке мы можем видеть только 2-мерные величины, поэтому кардиограф записывает проекцию ЭДС сердца на одну из плоскостей во времени.

    Плоскости тела, используемые в анатомии.

    В каждом отведении записывается своя проекция ЭДС сердца. Первые 6 отведений (3 стандартных и 3 усиленных от конечностей) отражают ЭДС сердца в так называемой фронтальной плоскости (см. рис.) и позволяют вычислять электрическую ось сердца с точностью до 30° (180° / 6 отведений = 30°). Недостающие 6 отведений для формирования круга (360°) получают, продолжая имеющиеся оси отведений через центр на вторую половину круга.

    Взаимное расположение стандартных и усиленных отведений во фронтальной плоскости.

    Но на рисунке есть ошибка:

    aVL и III отведение НЕ находятся на одной линии.

    Ниже приведены правильные рисунки.

    6 грудных отведений отражают ЭДС сердца в горизонтальной (поперечной) плоскости (она делит тело человека на верхнюю и нижнюю половины). Это позволяет уточнить локализацию патологического очага (например, инфаркта миокарда): межжелудочковая перегородка, верхушка сердца, боковые отделы левого желудочка и т. д.

    При разборе ЭКГ используют проекции вектора ЭДС сердца, поэтому такой анализ ЭКГ называется векторным.

    Примечание. Нижележащий материал может показаться очень сложным. Это нормально. При изучении второй части цикла вы к нему вернетесь, и станет намного понятнее.

    Электрическая ось сердца (ЭОС)

    Если нарисовать круг и через его центр провести линии, соответствующие направлениям трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, то получим 6-осевую систему координат. При записи ЭКГ в этих 6 отведениях записывают 6 проекций суммарной ЭДС сердца, по которым можно оценить расположение патологического очага и электрическую ось сердца.

    Формирование 6-осевой системы координат.

    Отсутствующие отведения заменяются продолжением уже имеющихся.

    Электрическая ось сердца — это проекция суммарного электрического вектора ЭКГ-комплекса QRS (он отражает возбуждение желудочков сердца) на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражаетсяуглом α между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально.

    Наглядно видно, что одна и та же ЭДС сердца в проекциях

    на разные отведения дает различные формы кривых.

    Правила определения положения ЭОС во фронтальной плоскости такие: электрическая ось сердца совпадает с тем из 6 первых отведений, в котором регистрируются самые высокие положительные зубцы, и перпендикулярна тому отведению, в котором величина положительных зубцов равна величине отрицательных зубцов. Два примера определения электрической оси сердца приведены в конце статьи.

    Варианты положения электрической оси сердца:

    Варианты расположения электрической оси сердца

    во фронтальной плоскости.

    В норме электрическая ось сердца примерно соответствует его анатомической оси (у худых людей направлена более вертикально от средних значений, а у тучных — более горизонтально). Например, при гипертрофии(разрастании) правого желудочка ось сердца отклоняется вправо. При нарушениях проводимости электрическая ось сердца может резко отклоняться влево или вправо, что само по себе является диагностическим признаком. Например, при полной блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается резкое отклонение электрической оси сердца влево (α ≤ −30°), задней ветви — вправо (α ≥ +120°).

    Полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

    ЭОС резко отклонена влево (α ≅− 30°), т.к. самые высокие положительные зубцы видны в aVL, а равенство зубцов отмечается во II отведении, которое перпендикулярно aVL.

    Полная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

    ЭОС резко отклонена вправо (α ≅ +120°), т.к. самые высокие положительные зубцы видны в III отведении, а равенство зубцов отмечается в отведении aVR, которое перпендикулярно III.

    Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

    Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

    В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше.

    Элементы нормальной ЭКГ

    Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

    Зубцы и интервалы на ЭКГ.

    Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

    Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

    ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.

    На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

    • P (сокращение предсердий),
    • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
    • T (расслабление желудочков),
    • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

    Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

    Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

    Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.

    Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

    Зубцы комплекса QRS

    Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?

    Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

    Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

    Варианты комплекса QRS.

    В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец RV1, V2отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

    Общая схема расшифровки ЭКГ

    1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
    2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
      • оценка регулярности сердечных сокращений,
      • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
      • определение источника возбуждения,
      • оценка проводимости.
    3. Определение электрической оси сердца.
    4. Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
    5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
      • анализ комплекса QRS,
      • анализ сегмента RS — T,
      • анализ зубца T,
      • анализ интервала Q — T.
    6. Электрокардиографическое заключение.

    1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

    В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

    Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

    2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

    1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

    При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).

    При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

    На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знатьпроводящую систему сердца.

    СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).

    Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерноударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] — желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

    Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

      • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
      • длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
      • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
      • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

      Измерение интервала внутреннего отклонения.

      3) Определение электрической оси сердца.

      В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.

      4) Анализ предсердного зубца P.

      В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

      В норме длительность зубца P не превышает0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

      Патологические отклонения зубца P:

      • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны длягипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
      • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

      Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

      Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

      Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с.

      Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

      AV-блокада бывает 3 степеней:

      • I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
      • II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
      • III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

      5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

      Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

      В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

      Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

      Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).

      Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.

      В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).

      Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.

      Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.

      Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

      6) Электрокардиографическое заключение.

      1. Источник ритма (синусовый или нет).
      2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
      3. ЧСС.
      4. Положение электрической оси сердца.
      5. Наличие 4 синдромов:
        • нарушение ритма
        • нарушение проводимости
        • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
        • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

      Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):

      Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.

      Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.

      Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

      Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы — в следующий раз.

      (дополнение от 29 января 2012)

      В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

      Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

      Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой:

      а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.

      б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;

      в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).